Questionnaire médical

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Nom du (de la) patient(e)*

Prénom du (de la) patient(e)*

Courriel du (de la) patient(e)*

Informations COVID-19

État de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition

Devez-vous être en isolement en raison de la COVID-19 ?*

Oui

Non

Êtes-vous dans la période entre 5 et 10 jours suivant votre isolement 5 jours à la maison en raison de la covid-19 ?*

Oui

Non

Confirmation de l'information

Je déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance et que les renseignements que j'ai inscrit sont complets et exacts.*

Signature du patient ou du responsable :

Vous devez signer le questionnaire

Effacer la signature

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

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